ЗАДЪЛЖИТЕЛНА ЗАСТРАХОВКА

“ПРОФЕСИОНАЛНА ОТГОВОРНОСТ НА ДЕПОЗИТАРЯ/УПРАВИТЕЛЯ”

КАНДИДАТ ЗА ЗАСТРАХОВАНЕ

1. Трите имена *
ЕГН лк. №
изд. на
от МВР
Адрес
Телефон
Емайл
Личен адвокатски/рег. номер Професионално образование


Въз основа на декларираните данни бих желал да сключа застрахователен договор за застраховка на “Професионална отговорност на депозитаря по Закона за особените залози” съгласно Общите условия на ЗД “Съгласие” АД за застраховане на професионални отговорности и Специалните условия за застраховка “Професионална отговорност на депозитаря/управителя по Закона за особените залози”.

---



Срок на застраховката: Начало (дата)
Край (дата)
Лимит на отговорност на застрахователя В агрегат за срока на дейстиве на полицата

ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДОСТАВЕНА ОТ КЛИЕНТА

1. Какъв е професионалният Ви стаж като правоспособен юрист или икономист? В кои области на правото или икономиката? 2. Какви са съществените аспекти на дейността Ви? 3. В колко производства по изпълнение участвате към настоящия момент? 4. В колко производства по изпълнине сте участвали до момента? Отразете по-големите предприятия, по което производство сте били назначени за депозитар, както и крайния резултат от тези производства? 5. Назначаван ли сте за депозитар/управител на предприятия с чуждестранно участие? неда
избройте по – значимите
6. Предявявани ли са срещу Вас искания за обезщетение-извънсъдебни или съдебни- по повод извършване на професионалната Ви дейност? неда
дайте подробна информация
7. В течение ли сте на обстоятелства, които биха били повод за искове за обезщетение или тъжби? неда
дайте подробна информация
8. Каква професия упражнявате? свободнана трудов договор 9. Имате ли друга действаща в момента застраховка “Професионална отговорност”? неда
Период на валидност Застраховател

ДАННИ ЗА ОСОБЕНИЯ ЗАЛОГ

Залогодател/Наименование ЕИК Адрес Заложен кредитор/Наименование ЕИК Адрес
Телефон
Емайл
Парична сума, за която е учреден залогът Номер, под който залогът е вписан в ЦРОЗ

В случай на необходимост застрахователят си запазва правото да изисква допълнителна информация.

Декларирам, че посочените от мен данни са верни и пълни. Запознат съм и приемам общите условия на ЗД „Съгласие“ АД за застраховане на професионални отговорности и специалните условия на застраховка "Професионална отговорност – депозитар/управител по закона за особените залози" и ще уведомявам за всички настъпили промени на декларираните обстоятелства. В случай, че отговорите на част от горните въпроси са дадени от друг, по мое искане или нареждане или от застраховащия ме, потвърждавам, че съм прочел тези отговори и те са верни.