Изпращане на претенция / Submitting a claim

Данни за застрахованото лице / Insured person data

Име на застрахования / Full Name *
В качеството ми на / in my capacity as * титуляр / titularпредставител / representative of
Име на представителя на застрахованото непълнолетно лице / Representative's Name of the Insured Minor
ЕГН / EGN/Number of ID *
Застрахователен номер / Insurance number *
Телефон / Tel *
E-mail *
Адрес за кореспонденция / Address for correspondent *
Застраховащ/Работодател/Insurer/Employer *

Финансови данни / Financial data

Предявявам претенция по здравна застраховка по пакет / I am making a health insurance claim by package

* Извънболнична помощ/Outpatient medical careБолнична помощ/Hospital careВъзстановяване на разходи/Reimbursement of expensesДентална помощ/Dental care

Медицински документи / Medical documents

Финансови документи / Financial documents

Номер фактура / Invoice number *

Дата фактура / Invoice date *

Сума по фактура / Invoice amount *

Прикачи фактура / Attach an invoice *

Прикачи касов бон / Attach a fiscal receipt *

Добави фактура/Add Invoice

Изпрати заявление за възстановяване на разходи

Попълнете формата и прикачете необходимите документи. Разрешени формати на файловете са pdf, gpeg, gpg, png, gif не по-голям от 1mb.

На посоченият имейл адрес ще получите входящ номер.

Подробно указание за online подаване на заявление за възстановяване на разходи тук.

Submit a claim for reimbursement

Fill out the form and attach the required documents. Allowed file formats are pdf, gpeg, gpg, png, gif no larger than 1mb.

You will receive an incoming number at the specified email address.

Detailed instructions for submitting an online reimbursement application here.